Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2000:9) om undantag från kravet på legitimation för vikarie

Bakgrunden till Vårdförbundets ställningstagande är följande:
Inom svensk hälso- och sjukvård finns det idag 21 reglerade yrken som Socialstyrelsen utfärdar legitimation för. Yrkestitlarna för de legitimerade yrkena är skyddade. Det innebär att de bara får användas av de som är legitimerade eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring. Den som saknar behörighet, dvs. den som inte är legitimerad eller som inte genomgår föreskriven praktiskt tjänstgöring får inte använda en skyddad yrkestitel eller titel som kan förväxlas med skyddad yrkestitel. Den som bryter mot detta kan åtalas och straffas med böter.

Legitimationen är det mest framträdande beviset på en yrkesutövares kompetens. Legitimationen har ansetts så viktig att det finns en förordning, förordningen (1998:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården m.m., som anger att endast legitimerade sjuksköterskor behöriga till anställning i kommuner och landsting. Socialstyrelsen har medgett undantag för detta i SOSFS 2000:9. Förbundet har inte kunskap om anledningen till att Socialstyrelsen införde undantag för sjuksköterskestudenter.

Undantaget kan ifrågasättas ur flera perspektiv. Tillgången till adekvat utbildad och legitimerad personal, har stor betydelse för vårdens kvalitet och säkerhet. Det finns idag övertygande evidens, baserad på internationell forskning, om att tillgången på utbildade sjuksköterskor har samband med patientresultat.

Sjuksköterskestudenterna i termin 5 har en termin kvar av sin utbildning och de har inte den kunskap, kompetens och erfarenhet som krävs för att arbeta självständigt. I en verksamhet som redan är hårt pressad, särskilt sommartid, saknas ofta den tillgång till erfarna handledare som författningen kräver.

Vårdförbundet främsta invändning mot SOSFS 2000:9 är dess konsekvenser för kvalitet och säkerhet. Man kan inte ersätta legitimerade sjuksköterskor med studenter och tro att detta inte påverkar verksamhetens resultat.

Vårdförbundet får regelbundet en rad frågor från medlemmar som visar på en betydande osäkerhet om hur föreskriften ska tillämpas. Det finns tyvärr inte alltid svar på frågorna. Dessa frågor handlar bl.a. om:

• Vad ska vikarien kallas? Sjuksköterska är en skyddad yrkestitel förbehållen de som är legitimerade och man får inte använda titlar som kan förväxlas med skyddade yrkestitlar. "Vikarierande sjuksköterska" kan mycket väl föra tanken till att det är legitimerad sjuksköterska som vikarierar.
• Vad innebär det att vikarien endast får arbeta dag? Innebär det att man får arbeta kväll? Det finns arbetsgivare som hävdar att det är tillåtet och också lämpligt att arbeta kvällspass. Vårdförbundet delar inte denna uppfattning. Kvällstid finns det regel mindre personal, vilket kan försvåra möjligheten till handledning m.m.
• Enligt föreskriften utesluts enbart primärvård. Är det lämpligt, ur såväl patientsäkerhets- och arbetsmiljöperspektiv, att oerfarna studenter ersätter legitimerade sjuksköterskor vid krävande arbete inom exempelvis rättspsykiatri, intensivvård, m.m.
• Vad får de vikarierande sjuksköterskestudenterna göra? Detta är inte helt lätt att besvara och kan inte utläsas direkt av föreskriften. Vissa anser att vikarien får göra allt som en sjuksköterska normalt gör, utan att arbetsuppgifterna ska delegeras. Andra anser att uppgifterna ska utföras efter delegering av legitimerad sjuksköterska. Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av medicinska arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård samt handboken Vem får göra vad inom hälso- och sjukvården och tandvården framgår att alla legitimerade yrkesutövare får utföra de medicinska arbetsuppgifter som de har formell och reell kompetens för. Undantag för detta är särskilt reglerade arbetsuppgifter (ex. läkemedelshantering). Detta innebär att legitimerade sjuksköterskor får utföra de medicinska arbetsuppgifter de har utbildning för och som de också kan utföra i praktiken. De som inte har legitimation kan aldrig utföra medicinska arbetsuppgifter utan delegering från någon som är legitimerad. Om en arbetsuppgift är förbehållen en viss yrkesgrupp enligt en författning, får den inte delegeras. En konsekvens av detta resonemang är exempelvis att vikarierande sjuksköterskestudenter inom slutenvården inte får iordningsställa och administrera läkemedel eftersom det finns särskild reglering för dessa uppgifter inom slutenvården.
• Vilket ansvar har vikarien respektive handledaren? Detta är en annan handledningssituation än den under den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU).
• Vad innebär detta ur professionssynpunkt? I ena stunden krävs det en legitimerad sjuksköterskas kunskap och kompetens. I den andra kan detta bytas ut mot någon som är oerfaren och saknar legitimation.

Socialstyrelsens frågor

1. Bör föreskrifterna upphävas eller behållas? Varför?

Som framgår ovan anser Vårdförbundet att föreskriften bör upphävas. Sjuksköterskestudenter har inte den kunskap och kompetens som krävs för att ersätta legitimerade sjuksköterskor. Det finns också en osäkerhet om hur föreskriften korresponderar med regelverken om skyddad yrkestitel och delegering. Det finns också omfattande tillämpningsproblem utifrån frågeställningarna ovan.

Det kan också ifrågasättas om föreskriften är förenlig med artikel 31 i Yrkeskvalifikationsdirektivet i dess nya lydelse i 2013/55/EU. I artikeln beskrivs utförligt vilken utbildning en sjuksköterska ska ha. Det är utbildning som studenterna saknar innan de har fullföljt sin utbildning och tagit examen.

2. Vilka konsekvenser följer av att föreskrifterna behålls i nuvarande skick? Kan storleken av dessa konsekvenser uppskattas och kvantifieras? (t.ex. kostnader uppdelade på olika poster samt omfattningen av andra konsekvenser såsom tillgången på personal vid vissa givna tidpunkter m.m.

Vårdförbundet har sett en tendens till att arbetsgivarna utnyttjar möjligheterna att anställa studenterna mer och mer, i en omfattning som vi inte sett tidigare. Vi befarar att detta kan leda till kvalitets- och säkerhetsbrister. En annan konsekvens handlar om vilken uppfattning sjuksköterskestudenterna får av vården och sitt framtida yrke. De anställs i regel sommartid när verksamheterna redan är hårt pressade pga. överbeläggningar och brist på personal. Studenterna får ta ett stort ansvar tidigt och arbeta i ett tufft arbetstempo. Det kan också ifrågasättas vilken introduktion och handledning de får.

3. Vilka konsekvenser kan uppstå om föreskrifterna upphävs? Kan storleken av dessa konsekvenser uppskattas och kvantifieras? (t.ex. kostnader uppdelade på olika poster samt omfattningen av andra konsekvenser såsom tillgången på personal vid vissa givna tidpunkter m.m.)

Arbetsgivarna måste bli bättre på att planera och organisera sommarbemanningen. Hälso- och sjukvårdslagens krav på att det ska finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges, gäller även på sommaren. Det finns legitimerad personal att tillgå om man erbjuder rimliga villkor. Av Socialstyrelsens statistik framgår att det år 2011 fanns 119 073 sysselsatta legitimerade sjuksköterskor. Av dessa var 14 326 sysselsatta utanför hälso- och sjukvården. Med bättre villkor (lön, arbetstid, arbetsmiljö m.m.) torde man kunna sysselsätta fler inom vården.

4. Av 1998 års förordning framgår att Socialstyrelsen kan medge undantag från krav på legitimation. I vilka situationer anser ni att undantag bör meddelas? Vilka kriterier bör då, med beaktande av patientsäkerheten, gälla för prövningen?
Vårdförbundet anser inte att det finns situationer där det är lämpligt att ersätta legitimerad personal med studenter.

5. Övriga synpunkter, konsekvenser m.m.
Av Socialstyrelsens förslag till Nationell strategi för ökad patientsäkerhet framgår under delmålet Rätt kompetens vid rätt tillfälle: "Den tredje vanligaste orsaken till vårdskador är brister i utbildning och kompetens. Det kan yttra sig som otillräcklig kunskap om vissa sjukdomar eller brister i introduktion och handledning". Det är bl.a. mot bakgrund av detta inte rimligt att behålla SOSFS 2000:9, med de konsekvenser föreskriften har vården, hälso- och sjukvårdspersonalen och studenterna.

Vårdförbundet har samrått med Svensk Sjuksköterskeförening ang. denna remiss.

VÅRDFÖRBUNDET
Carita Fallström, förbundsjurist